טופס הרשמה למסע לפולין
קבוצת בית החולים איכילוב
"
*
" אינדוקטור שדות חובה
שם הקבוצה
*
תאריך המסע לפולין
*
עד תאריך
*
MM סלאש DD סלאש YYYY
This field is hidden when viewing the form
מספר משתתפים
1
סוג החדר
*
חדר יחיד
חדר זוגי
צירוף צילום דרכון
סוגי קבצים מורשים: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 5 MB.
לצורך שיוך התשלום נא מלא את הפרטים הבאים
פרטי המזמין
שם פרטי
שם משפחה
תעודת זהות
*
שם פרטי (באנגלית)
*
שם משפחה (באנגלית)
*
מין
זכר
נקבה
מספר דרכון
תוקף דרכון
DD סלאש MM סלאש YYYY
תאריך לידה
DD סלאש MM סלאש YYYY
טלפון אישי
*
אימייל
*
הערות
תשלום
3.4753
מחיר:
מחיר לזוג
2660 $
פרטים מיוחדים
סוג האוכל
רגיל
צמחוני
כשר
אחר
נא לפרט
תשלום
3.4753
מחיר:
מחיר
500 $
3.4753
מחיר:
מחיר
685 $
תשלומים
1
2
3
סה"כ