טופס הרשמה למסע לפולין
"
*
" אינדוקטור שדות חובה
מטרת הטופס
הרשמה לטיול
ביצוע תשלום בלבד - כבר נרשמתי
שם הקבוצה
*
מתאריך המסע לפולין
*
עד תאריך
*
MM סלאש DD סלאש YYYY
מספר משתתפים
1
2
צירוף צילום דרכון
סוגי קבצים מורשים: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 5 MB.
לצורך שיוך התשלום נא מלא את הפרטים הבאים
פרטי המזמין
שם פרטי
שם משפחה
תעודת זהות
*
שם פרטי (באנגלית)
*
שם משפחה (באנגלית)
*
מין
זכר
נקבה
מספר דרכון
תוקף דרכון
DD סלאש MM סלאש YYYY
תאריך לידה
DD סלאש MM סלאש YYYY
טלפון אישי
*
טלפון נייד של אחד ההורים
*
אימייל
הערות
בחר את הפעולה הרצויה
ברצוני להירשם ולשלם כעת על הטיול באמצעות כרטיס אשראי
ברצוני להירשם ולשלם במועד אחר
הזמנה נוספת לבן/בת זוג
צירוף צילום דרכון בן/בת זוג
סוגי קבצים מורשים: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 5 MB.
שם פרטי
שם משפחה
שם משפחה (באנגלית)
*
שם פרטי (באנגלית)
*
מין
זכר
נקבה
מס' דרכון
תוקף דרכון
DD סלאש MM סלאש YYYY
תאריך לידה
DD סלאש MM סלאש YYYY
טלפון נייד
*
אימייל
*
פרטים מיוחדים
סוג האוכל
רגיל
צמחוני
אחר
נא לפרט
בעיה רפואית
לא
כן
פירוט בעיה רפואית:
האם לוקח תרופות?
האם חל שינוי בחצי שנה אחרונה?
האם מעוניין בהרחבת הביטוח?
הערה מיוחדת
פרטי חשבון לצורך ביצוע העברה בנקאית
בנק-מזרחי 20, סניף-494, מס' חשבון-301948,לאחר ביצוע ההעברה יש לשלוח צילום העברה במייל ayelet@geshertours.co.il
תשלום
מחיר
תשלומים
1
2
3
סה"כ
